Официальный сайт
Администрации городского округа Чапаевск                      12+

ЗАЯВКА

на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в муниципальную программу «Формирование современной городской среды городского округа Чапаевск»

на 2018-2022 годы

Куда: МКУ «Управление городского хозяйства администрации городского округа Чапаевск»: 446100, Самарская область г. Чапаевск, ул. Пролетарская, д. 1, 3 этаж.

Прошу Вас включить дворовую территорию многоквартирного жилого дома, расположенного по адресу: Самарская область, г. Чапаевск, ул._____________________________, д._____, в муниципальную программу «Формирование современной городской среды городского округа Чапаевск» на 2018-2022 годы и выполнить следующие виды работ по благоустройству дворовой территории (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ):

- минимальный перечень работ (за счет бюджетных средств без софинансирования собственников помещений МКД): ремонт дворовых проездов, обеспечение освещения дворовых территорий (установка светильников наружного освещения на существующие опоры или с установкой световых опор), установка скамеек у подъездов и на дворовой территории, установка урн для мусора у подъездов;

- дополнительный перечень работ (с финансовым или трудовым участием собственников помещений МКД в размерах, определенных гос. органом Самарской области): оборудование детских и (или) спортивных площадок, оборудование автомобильных парковок, озеленение территорий, ремонт или обустройство тротуаров и пешеходных дорожек,

ремонт фасадов многоквартирных домов, прочие аналогичные виды работ, направленные на благоустройство дворовых территорий (_______

_____________________________________________________________).

К настоящей заявке прилагаются документы на ___ л.:

1) копия протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, оформленного в соответствии с требованиями Жилищного кодекса Российской Федерации, о выборе способа управления многоквартирным домом на ____ листах;

2) копия протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, оформленного в соответствии с требованиями Жилищного кодекса Российской Федерации, об участии в отборе дворовых территорий многоквартирных домов на проведение работ по ремонту и благоустройству дворовых территорий на ____ листах;

3) акт обследования дворовой территории многоквартирного дома на ____ листах;

4) справка от управляющей организации (товарищества собственников жилья, жилищного или иного специализированного потребительского кооператива) о финансовой дисциплине собственников помещений в многоквартирном доме (процент суммарной задолженности по оплате за содержание и ремонт, коммунальных ресурсов за 2016 год), в случае непосредственного управления МКД – справка из ООО «ГРЦ» (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ) на ___ листах;

5) копия кадастрового паспорта на ___ листах (при наличии);

Председатель совета МКД / председатель ТСЖ (ЖСК) / уполномоченный представитель собственников помещений в МКД

                                             __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. председателя / представителя / наименование юридического лица)

                                              __________________________________________________________________________

(адрес председателя / представителя)

Паспортные данные (для физического лица)__________________________________________________________

                                      _______________________________________________________________

ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица)                                      _______________________________________________________________                                       

                       (контактный телефон председателя / представителя) 

____________________________                    ______________

 (подпись председателя / представителя)                              (дата)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения заявки на включение дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу «Формирование современной городской среды городского округа Чапаевск» на 2018-2022 годы в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данной заявки на включение дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды городского округа Чапаевск» на 2018 – 2022 годы до моего письменного отзыва данного согласия.

_________________________    __________________________     __________________

               (личная подпись)                                         (расшифровка)                                               (дата)                                

АКТ

обследования дворовой территории многоквартирного дома

«___»_______________2017 года                                                     г. Чапаевск

Участник отбора (Ф.И.О., наименование): ____________________________________________________________________ и ____________________________________________________________________

провели обследование дворовой территории многоквартирного дома, расположенного по адресу: Самарская область, г. Чапаевск, улица ___________________________, дом №_______ (год ввода дома в эксплуатацию______ ),

      Обследованием на месте установлены следующие объекты (элементы) и дефекты:

Представители управляющей организации (ТСЖ, ЖСК, специализированного кооператива):

_______________     _________________________________       ___________________________________

      (подпись)                                      (Ф.И.О.)                                                      (должность)

_______________     ______________________________       ______________________________________

         (подпись)                                       (Ф.И.О.)                                                     (должность)

Представители обслуживающей организации (при непосредственном управлении МКД):

_______________     ________________________________      ____________________________________

         (подпись)                                       (Ф.И.О.)                                                     (должность)

_______________     _______________________________       _____________________________________

         (подпись)                                       (Ф.И.О.)                                                      (должность)

Представители собственников жилья:

_______________     _______________________________      _____________________________________

         (подпись)                               (Ф.И.О.)                           (№ помещения, принадлежащего собственнику)

_______________     ______________________________     _______________________________________

         (подпись)                                (Ф.И.О.)                          (№ помещения, принадлежащего собственнику)

_______________     _______________________________       _____________________________________

         (подпись)                               (Ф.И.О.)                           (№ помещения, принадлежащего собственнику)